Gedurende het jaar zijn er een aantal vaste contactmomenten die met de patiënt worden afgesproken. Tijdens deze contactmomenten wordt aandacht besteedt aan eventuele klachten, de glucoseregulering, het actuele cardiovasculaire risicoprofiel en het vroegtijdig onderkennen van complicaties. Bij patiënten die zowel een goed(e) of acceptabel(e) nuchtere bloedglucosewaarde/HbA1c, lipidenspectrum als bloeddruk hebben, kan in principe worden volstaan met een 6-maandelijkse contactmoment. Betrek hierin uitdrukkelijk de wens van de patiënt!
Er is een aantal vaste contactmomenten mogelijk binnen de zorg aan mensen met Diabetes:
Er is een aantal vaste contactmomenten mogelijk binnen de zorg aan mensen met Diabetes:
Tijdens deze contactmomenten kunnen een aantal zaken nagegaan worden:
Informeren naar:
Informeren naar:
- Algemeen welbevinden en eventuele klachten
- Verschijnselen die duiden op hypo/hyperglycemie
- Problemen met dieet:
Is het duidelijk waar het bij gezonde voeding en diabetes om gaat? Welke veranderingen hebben er plaats gevonden en is dit in te passen in het dagelijks leven. - Problemen met medicatie:
- Vragen naar bijwerkingen
- Worden de medicijnen wel eens vergeten in te nemen?
- Weet de patiënt waar de medicijnen voor zijn?
- Weet de patiënt wanneer de medicijnen ingenomen moeten worden?
- Problemen met beweging:
Welke veranderingen hebben er plaatsgevonden en is dit in te passen in het dagelijks leven. - Ziekte-inzicht:
- Is de patiënt voldoende geïnformeerd?
- Is de patiënt op de hoogte van mogelijke complicaties?
- Glucose nuchter: wanneer bepaling van de nuchtere glucose lastig is in te passen in de controles van een individuele patiënt, kan ervoor worden gekozen de postprandiale waarde, bijvoorbeeld 2 uur na de lunch, als parameter voor de behandeling te nemen. Dit beleid moet dan bij de betreffende patiënt wel worden gecontinueerd.
- HbA1c bij ontregelingen of bij mensen die twee- tot viermaal daags met insuline worden behandeld.
- Bloeddruk
- Gewicht
- Voeten bij een risicovoet
- Spuitplaatsen bij mensen die insuline spuiten
- Instelling naar aanleiding van het laboratoriumonderzoek
- 4-punts dagcurven bij insulinegebruikers
- Ingestelde en/of voorgenomen behandeling
- insulinetherapie kan worden geëvalueerd m.b.v. dit formulier
Iedere huisarts dient tenminste eenmaal per jaar een contact te hebben over zijn of haar patiënten met diabetes, hetzij fysiek , hetzij indirect. Wij noemen dit een regiecontact.
Hier zijn een aantal varianten op mogelijk:
Het helemaal uit handen geven van de diabeteszorg in de huisartspraktijk aan een POH wordt in alle opzichten onwenselijk geacht. De belangrijkste reden is het feit dat de huisarts wellicht niet altijd de maximale ervaring en kennis over DM2 heeft t.o.v. sommige (maar niet alle) POH-ers , maar wel degelijk eindverantwoordelijk blijft voor de totaalbehandeling. De mens met diabetes type 2 heeft vaak veel co morbiditeit, loopt meer risico en heeft vaak ook meer dan diabetes alleen. Het gezichtsveld van de huisarts kan daarom groter zijn dan die van de POH. De huisarts begrijpt binnen welke context de ziekte diabetes in het profiel van de patiënt past en hoe dit zijn leven al of niet beïnvloedt.
In het jaargesprek met de patiënt dient minimaal eenmaal per jaar het volgende aan de orde te komen:
1. Informeren
Er kan geïnformeerd worden naar:
Hier zijn een aantal varianten op mogelijk:
- Een papieren jaarcontrole: bijvoorbeeld eens per kwartaal over meerdere patiënten, die gedurende dat kwartaal bij de POH langs zijn geweest voor een jaargesprek bij de POH. De huisarts bespreekt aan de hand van de verzamelde gegevens het verdere beleid met de POH. Hierbij is de patiënt niet aanwezig. Deze methode is vooral geschikt voor stabiele patiënten, waar weinig directe beslissingen moeten worden genomen. Vermeden moet worden dat de patiënt daarbij nooit meer wordt gezien door de huisarts!
- Een jaargesprek door de huisarts aansluitend aan het jaarlijks contactmoment met de POH, (lab, voetcontrole, lichamelijk onderzoek). De huisarts geeft dan feedback aan de POH en stelt zo nodig het beleid bij.
- De HA doet het jaargesprek en de POH de overige contactmomenten. Er moet goed afgesproken worden wie wat wanneer doet (denk aan het voetonderzoek bijvoorbeeld).
Voor welke vorm ook gekozen wordt, dit dient in samenspraak met de patiënt te gaan!
Het helemaal uit handen geven van de diabeteszorg in de huisartspraktijk aan een POH wordt in alle opzichten onwenselijk geacht. De belangrijkste reden is het feit dat de huisarts wellicht niet altijd de maximale ervaring en kennis over DM2 heeft t.o.v. sommige (maar niet alle) POH-ers , maar wel degelijk eindverantwoordelijk blijft voor de totaalbehandeling. De mens met diabetes type 2 heeft vaak veel co morbiditeit, loopt meer risico en heeft vaak ook meer dan diabetes alleen. Het gezichtsveld van de huisarts kan daarom groter zijn dan die van de POH. De huisarts begrijpt binnen welke context de ziekte diabetes in het profiel van de patiënt past en hoe dit zijn leven al of niet beïnvloedt.
In het jaargesprek met de patiënt dient minimaal eenmaal per jaar het volgende aan de orde te komen:
1. Informeren
Er kan geïnformeerd worden naar:
- Algemeen welbevinden en eventuele klachten
- Verschijnselen die duiden op hypo/hyperglycemie
- Hart- en vaatproblemen:
- Extra aandacht hiervoor wanneer sprake is van een verhoogd risico bv na een eerder doorgemaakt myocard infarct, TIA, CVA, Claudicatio Intermittens.
- Informeer naar pijn op de borst bij inspanning, oedeem, orthopneu, dyspneu d’effort
- Visusproblemen
- Mondgezondheid
- Laatste bezoek oogarts
- Seksuele stoornissen zoals erectieproblemen, libidoverlies, verminderde lubricatie
- Alcoholgebruik
- Roken
- Sociale omstandigheden:
- Hoe reageert de omgeving/partner?
- Is men op de hoogte van het ziektebeeld?
- Andere problematiek?
- Problemen met dieet:
- Is het duidelijk waar het bij gezonde voeding en diabetes om gaat?
- Welke veranderingen hebben er plaats gevonden en is dit in te passen in het dagelijks leven
- Problemen met medicatie:
- Vragen naar bijwerkingen
- Worden de medicijnen wel eens vergeten in te nemen?
- Weet de patiënt waar de medicijnen voor zijn?
- Weet de patiënt wanneer de medicijnen ingenomen moeten worden?
- Problemen met beweging:
- Welke veranderingen hebben er plaatsgevonden en is dit in te passen in het dagelijks leven
- Ziekte-inzicht:
- Is de patiënt voldoende geïnformeerd?
- Is de patiënt op de hoogte van mogelijke complicaties?
- Lab:
- Glucose nuchter
- HbA1c
- Nuchter lipidenspectrum (cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden)
- Nierfunctie: kreatinine en kreatinineklaring (MDRD)
- Albumine/kreatinine ratio in ochtendurine bij een levensverwachting > 10 jaar
- Kalium bij gebruik diuretica of RAAS medicatie
- Bloeddruk
- Gewicht
- Lengte
- BMI
- Middelomtrek
- De voeten
- Spuitplaatsen bij mensen die insuline spuiten
- Bloedglucosemeter
- Spuittechniek
- Insulinepennen
- Instelling naar aanleiding van het laboratoriumonderzoek
- 4-punts dagcurven bij insulinegebruikers
- Ingestelde en/of voorgenomen behandelinginsulinetherapie kan worden geëvalueerd m.b.v. dit formulier.
Netvliesschade door diabetes komt veel voor, kan al aanwezig zijn bij vaststelling van de diabetes, en is één van de belangrijkste oorzaken van slechtziendheid en blindheid in de westerse wereld. Strikte glucose- en bloeddrukregulatie kan het ontstaan en de ontwikkeling van de schade vertragen.
Beginnende afwijkingen zijn tijdig op te sporen via een foto van het netvlies. Hiervoor zijn binnen de regio speciale voorzieningen getroffen in samenwerking met beide ziekenhuizen. Verwijzing voor de eerstelijns fundusscreening gaat digitaal via Zorgdomein.
Voor het maken van de fundusfoto is het wellicht nodig dat de patiënt gedruppeld moet worden. Dit hangt af van de grootte van de pupil, deze moet minimaal 4 mm groot zijn. Oudere mensen en mensen met een donkerbruin gekleurde iris hebben een grotere kans gedruppeld te moeten worden. Ouderen kunnen krachtverlies hebben in de spieren die verantwoordelijk zijn voor pupilgrootte en het reageren op licht. Mensen met een donkerbruin gekleurde iris hebben een sterkere pupilreflex en meer pigment achter op het netvlies, waardoor het minder makkelijk is om een goede contrastrijke foto te maken. Beide groepen moeten vaker naar de oogarts voor herbeoordeling. Door de oogdruppels kan het zijn dat de patiënt de eerste paar uur waziger ziet dan normaal en/of meer last heeft van (zon)licht. Het is dan ook verstandig om een zonnebril mee te nemen naar de afspraak. De patiënt krijgt het advies om niet zelf deel te nemen aan het verkeer.
Uitslag Fundus RdGG: De patiënt krijgt geen bericht van de uitslag van de screening wanneer deze niet afwijkend is. De huisartsenpraktijk krijgt ten allen tijde bericht van de screening. Wanneer de patiënt een afwijkende screening heeft, zal contact met de patiënt opgenomen worden door de instantie die de fundusfoto maakt.
Uitslag Fundus Franciscus Gasthuis & Vlietland: De patiënt krijgt geen bericht van de uitslag. De huisartsenpraktijk krijgt ten allen tijde bericht van de screening. De huisarts bespreekt de uitslag met de patiënt. De huisarts dient zorg te dragen voor een verwijzing naar de oogarts van keuze van de patiënt.
Wanneer de optometrist van het RdGG de fundusfoto beoordeelt, zal deze zorg dragen voor een verwijzing naar de poli oogheelkunde van het RdGG. Deze afspraak kan bij een optometrist of bij een oogarts zijn, afhankelijk van de aard van de afwijking. Wanneer de patiënt naar een oogarts in een ander ziekenhuis wil, dient de huisarts zelf zorg te dragen voor een verwijzing naar de oogarts van keuze van de patiënt.
Risicofactoren
Houd bij mensen met diabetes mellitus type 2 rekening met een verhoogde kans op ontstaan en/of progressie van diabetische retinopathie (DRP) bij ongunstige glykemische instelling, lange diabetesduur (meer dan 10 jaar), hypertensie, insulinetherapie, abdominale obesitas, negroïde en Hindoestaanse afkomst, en albuminurie.
Eerste screening
Een eerste screening dient binnen 3 maanden na diagnose van DM2 plaats te vinden. Dit geldt ook voor volwassenen met andere vormen van DM, zoals LADA, MODY, mitochondriale diabetes of pancreasaandoeningen. Bij mensen met DM2 gaat onopgemerkte hyperglykemie vaak vele jaren aan de diagnose vooraf. Bij ca 30% is op het moment van de diagnose al enige vorm van retinopathie aanwezig en bij 2-3% al visusbedreigende retinopathie.
Zwangerschap
DM ontstaan tijdens de zwangerschap geeft voor zover bekend, geen aanleiding tot (snelle) ontwikkeling van DRP. Deze patiënten hoeven niet gescreend te worden.
Vervolgscreening
Indien patiënten gescreend zijn op DRP wordt geadviseerd om opnieuw te screenen:
Vrouwen met een bestaande DM bij zwangerschap:
Wanneer iemand een langdurig verhoogd HbA1c (≥ 75 mmol/mol gedurende meer dan een jaar) heeft bij aanvang van bloedglucoseverlagende medicatie (zoals s.u.-derivaten, GLP-1 RA of insuline) en er een snelle daling verwacht wordt (bv van 75 mmol/mol naar 53 mmol/mol oftewel 2% in drie maanden), dient het aanbeveling om voorafgaand aan de start een extra screening aan te vragen (vooral bij een bestaande DRP!) wanneer de laatste screening langer dan 6 maanden geleden was. Het advies is om de glucosewaarden geleidelijk te doen laten dalen. Wanneer toch een snelle daling plaatsvindt, kan er na zes maanden nog een screening aangevraagd worden. Indien iemand reeds DRP heeft, zal eerst een screening gedaan moeten worden alvorens gestart kan worden met insuline. Na starten dient na een half jaar nogmaals gescreend te worden.
Verwijzing oogarts
Optometristen
In onze regio worden de patiënten vaak naar de ziekenhuizen gestuurd (RdGG en Franciscus Vlietland) voor fundusonderzoek. Met deze ziekenhuizen zijn afspraken gemaakt over toegangstijden, opleiding, en controle. Er zijn ook optometristen die zelfstandig via Ksyos tele-fundus in de regio aanbieden. Hierbij staat Ksyos garant voor de kwaliteit (alleen gediplomeerde HBO-geschoolde optometristen) en wordt 10% van de onderzoeken steekproefsgewijs gecontroleerd. De zorggroep is hiermee akkoord gegaan, omdat de voorwaarden van Ksyos kwaliteit borgen en er zodoende meer opties voor de huisartsen en patiënten in onze regio zijn. De optometristen regelen dit verder zelf met Ksyos. Voor aangesloten locaties zie Ksyos.nl.
Funduscontrole bij de oudere patiënt
Overweeg, in samenspraak met de patiënt, om in geval van een korte levensverwachting niet meer te screenen op diabetische retinopathie. Of op hoogbejaarde leeftijd eenmalige fundusscreening toereikend is, wordt in de Verenso Richtlijn anders beoordeeld dan in de NHG-Standaard. De Verenso Richtlijn stelt dat bij kwetsbare ouderen vervolg screening niet meer noodzakelijk is wanneer er geen retinopathie is gevonden bij een eenmalig onderzoek[1]. Dit is gebaseerd op de lage prevalentie in een verzorgings- en verpleeghuispopulatie en het feit dat bijzonder weinig patiënten zes jaar na een normale fundusfoto lasercoagulatie ondergaan (niet meer dan 1%). De NHG-Standaard, die niet specifiek over kwetsbare ouderen gaat, houdt een twee- of driejaarlijks screeningsinterval aan, ook boven de 80 jaar. Dit hoewel er maar heel weinig patiënten alsnog een klinisch relevante retinopathie krijgen als er voorheen geen fundusafwijkingen zijn geconstateerd. Hierbij moet ook in acht worden genomen dat retinopathie zeker 8 jaar nodig heeft om zich te ontwikkelen. Kortom, Als er bij de kwetsbare oudere geen relevante afwijkingen worden gezien op de foto, dan is deze eenmalige foto over het algemeen afdoende en kan worden afgezien van vervolg screening.
Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes, Verenso, 2011
Beginnende afwijkingen zijn tijdig op te sporen via een foto van het netvlies. Hiervoor zijn binnen de regio speciale voorzieningen getroffen in samenwerking met beide ziekenhuizen. Verwijzing voor de eerstelijns fundusscreening gaat digitaal via Zorgdomein.
Voor het maken van de fundusfoto is het wellicht nodig dat de patiënt gedruppeld moet worden. Dit hangt af van de grootte van de pupil, deze moet minimaal 4 mm groot zijn. Oudere mensen en mensen met een donkerbruin gekleurde iris hebben een grotere kans gedruppeld te moeten worden. Ouderen kunnen krachtverlies hebben in de spieren die verantwoordelijk zijn voor pupilgrootte en het reageren op licht. Mensen met een donkerbruin gekleurde iris hebben een sterkere pupilreflex en meer pigment achter op het netvlies, waardoor het minder makkelijk is om een goede contrastrijke foto te maken. Beide groepen moeten vaker naar de oogarts voor herbeoordeling. Door de oogdruppels kan het zijn dat de patiënt de eerste paar uur waziger ziet dan normaal en/of meer last heeft van (zon)licht. Het is dan ook verstandig om een zonnebril mee te nemen naar de afspraak. De patiënt krijgt het advies om niet zelf deel te nemen aan het verkeer.
- RdGG: patiënten krijgen bij het maken van de afspraak een uitnodigingsfolder,
- Franciscus Gasthuis & Vlietland: op de patiëntenbrief uit ZorgDomein is bovenstaande informatie verwerkt. Daarnaast krijgen patiënten die gedruppeld worden na het druppelen altijd een brief mee met aandachtspunten waarop gelet dient te worden en de naam van het middel. Deze informatie is ook hier te vinden.
Uitslag Fundus RdGG: De patiënt krijgt geen bericht van de uitslag van de screening wanneer deze niet afwijkend is. De huisartsenpraktijk krijgt ten allen tijde bericht van de screening. Wanneer de patiënt een afwijkende screening heeft, zal contact met de patiënt opgenomen worden door de instantie die de fundusfoto maakt.
Uitslag Fundus Franciscus Gasthuis & Vlietland: De patiënt krijgt geen bericht van de uitslag. De huisartsenpraktijk krijgt ten allen tijde bericht van de screening. De huisarts bespreekt de uitslag met de patiënt. De huisarts dient zorg te dragen voor een verwijzing naar de oogarts van keuze van de patiënt.
Wanneer de optometrist van het RdGG de fundusfoto beoordeelt, zal deze zorg dragen voor een verwijzing naar de poli oogheelkunde van het RdGG. Deze afspraak kan bij een optometrist of bij een oogarts zijn, afhankelijk van de aard van de afwijking. Wanneer de patiënt naar een oogarts in een ander ziekenhuis wil, dient de huisarts zelf zorg te dragen voor een verwijzing naar de oogarts van keuze van de patiënt.
Risicofactoren
Houd bij mensen met diabetes mellitus type 2 rekening met een verhoogde kans op ontstaan en/of progressie van diabetische retinopathie (DRP) bij ongunstige glykemische instelling, lange diabetesduur (meer dan 10 jaar), hypertensie, insulinetherapie, abdominale obesitas, negroïde en Hindoestaanse afkomst, en albuminurie.
Eerste screening
Een eerste screening dient binnen 3 maanden na diagnose van DM2 plaats te vinden. Dit geldt ook voor volwassenen met andere vormen van DM, zoals LADA, MODY, mitochondriale diabetes of pancreasaandoeningen. Bij mensen met DM2 gaat onopgemerkte hyperglykemie vaak vele jaren aan de diagnose vooraf. Bij ca 30% is op het moment van de diagnose al enige vorm van retinopathie aanwezig en bij 2-3% al visusbedreigende retinopathie.
Zwangerschap
DM ontstaan tijdens de zwangerschap geeft voor zover bekend, geen aanleiding tot (snelle) ontwikkeling van DRP. Deze patiënten hoeven niet gescreend te worden.
Vervolgscreening
Indien patiënten gescreend zijn op DRP wordt geadviseerd om opnieuw te screenen:
- Eenmaal geen zichtbare DRP geconstateerd (R0): tweejaarlijks
- Tweemaal achter elkaar geen zichtbare DRP: driejaarlijks
- Aandachtspunt: bij periodes van ontregeling (infectie, ziekenhuisopname, stressperiode bv) vergt frequentere controle
- Duur van DM is daarbij ook een belangrijke risicofactor. Na 10 jaar neemt het risico op DRP toe. Vraag bij twijfel altijd een extra screening aan
- Milde (achtergrond) DRP (R1): jaarlijks
- Retinopathie in beide ogen of visusbedreigende retinopathie (R2, R3, M1): verwijzen naar oogarts
Vrouwen met een bestaande DM bij zwangerschap:
- Screening bij eerste zwangerschapscontrole (in eerste trimester)Geen DRP: herhaling bij 28 weken
- Enige vorm van DRP:
- verwijzing naar oogarts
- Diabetische retinopathieR0 geen zichtbare retinopathie
- R1 milde achtergrondretinopathie
- R2 pre-proliferatieve retinopathie
- R3 proliferatieve retinopathie
- Niet te bepalen
- Diabetische maculopathieM0 geen zichtbare maculopathie
- M1 maculopathie
Wanneer iemand een langdurig verhoogd HbA1c (≥ 75 mmol/mol gedurende meer dan een jaar) heeft bij aanvang van bloedglucoseverlagende medicatie (zoals s.u.-derivaten, GLP-1 RA of insuline) en er een snelle daling verwacht wordt (bv van 75 mmol/mol naar 53 mmol/mol oftewel 2% in drie maanden), dient het aanbeveling om voorafgaand aan de start een extra screening aan te vragen (vooral bij een bestaande DRP!) wanneer de laatste screening langer dan 6 maanden geleden was. Het advies is om de glucosewaarden geleidelijk te doen laten dalen. Wanneer toch een snelle daling plaatsvindt, kan er na zes maanden nog een screening aangevraagd worden. Indien iemand reeds DRP heeft, zal eerst een screening gedaan moeten worden alvorens gestart kan worden met insuline. Na starten dient na een half jaar nogmaals gescreend te worden.
Verwijzing oogarts
- Bij proliferatieve en/of exsudatieve diabetische retinopathie
- Wanneer screening niet goed uitvoerbaar is
- Bij niet verklaarbare visusklachten
- Spoedverwijzing bij plotselinge visusdaling of gezichtsveldbeperking
Optometristen
In onze regio worden de patiënten vaak naar de ziekenhuizen gestuurd (RdGG en Franciscus Vlietland) voor fundusonderzoek. Met deze ziekenhuizen zijn afspraken gemaakt over toegangstijden, opleiding, en controle. Er zijn ook optometristen die zelfstandig via Ksyos tele-fundus in de regio aanbieden. Hierbij staat Ksyos garant voor de kwaliteit (alleen gediplomeerde HBO-geschoolde optometristen) en wordt 10% van de onderzoeken steekproefsgewijs gecontroleerd. De zorggroep is hiermee akkoord gegaan, omdat de voorwaarden van Ksyos kwaliteit borgen en er zodoende meer opties voor de huisartsen en patiënten in onze regio zijn. De optometristen regelen dit verder zelf met Ksyos. Voor aangesloten locaties zie Ksyos.nl.
Funduscontrole bij de oudere patiënt
Overweeg, in samenspraak met de patiënt, om in geval van een korte levensverwachting niet meer te screenen op diabetische retinopathie. Of op hoogbejaarde leeftijd eenmalige fundusscreening toereikend is, wordt in de Verenso Richtlijn anders beoordeeld dan in de NHG-Standaard. De Verenso Richtlijn stelt dat bij kwetsbare ouderen vervolg screening niet meer noodzakelijk is wanneer er geen retinopathie is gevonden bij een eenmalig onderzoek[1]. Dit is gebaseerd op de lage prevalentie in een verzorgings- en verpleeghuispopulatie en het feit dat bijzonder weinig patiënten zes jaar na een normale fundusfoto lasercoagulatie ondergaan (niet meer dan 1%). De NHG-Standaard, die niet specifiek over kwetsbare ouderen gaat, houdt een twee- of driejaarlijks screeningsinterval aan, ook boven de 80 jaar. Dit hoewel er maar heel weinig patiënten alsnog een klinisch relevante retinopathie krijgen als er voorheen geen fundusafwijkingen zijn geconstateerd. Hierbij moet ook in acht worden genomen dat retinopathie zeker 8 jaar nodig heeft om zich te ontwikkelen. Kortom, Als er bij de kwetsbare oudere geen relevante afwijkingen worden gezien op de foto, dan is deze eenmalige foto over het algemeen afdoende en kan worden afgezien van vervolg screening.
Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes, Verenso, 2011
Voor een persoon met diabetes mellitus zijn voetcomplicaties een van de ernstigste complicaties. In Nederland krijgt ongeveer 25% van alle mensen met diabetes te maken met een ‘diabetische voet’. Van deze 25% krijgt ongeveer 15% een ulcus aan de voet, wat in 4% van alle gevallen leidt tot een amputatie.
Tijdige signalering en doorverwijzing zijn hierbij belangrijk. Tools die hierbij gebruikt kunnen worden zijn te vinden in de NDF Toolkit.
1. Sims classificatie
Bij alle diabetespatiënten moeten minstens eenmaal per jaar de voeten onderzocht worden door een daartoe geschoolde zorgverlener. Doel van deze voetscreening bij patiënten met DM is het inschatten van de kans op een ulcus aan de hand van de gemodificeerde sims classificatie.
De huisarts/POH blijft, ongeacht in welk zorgprofiel de patiënt valt, jaarlijks bij elke diabetespatiënt de voeten screenen. De huisarts is en blijft verantwoordelijk voor het vaststellen van de Sims classificatie en het zorgprofiel en blijft dan ook te allen tijde hoofdbehandelaar.
Voor het opstellen van de Sims classificatie en dus het herkennen van een diabetische voet, is er informatie nodig over de protectieve sensibiliteit (PS), de aan- of afwezigheid van Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) en tekenen van lokaal verhoogde druk, aangevuld met informatie over een ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis.
Naast het jaarlijkse voetonderzoek dient bij Sims 1 en hoger één of meerdere malen per jaar extra voetcontrole uitgevoerd te worden. Deze voetcontrole bestaat uit inspectie, controle schoeisel, controle en/of behandeling van de aanwezige risicofactoren en het geven van educatie om het ontstaan van ulcera te voorkomen.
* Aanwijzingen voor PAV zijn afwijkingen bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek zoals claudicatie intermittens, rustpijn, een EAI < 0.9, een TAI < 0.75 en een tcpO2 < 60 mmHg. Afwezige voetpulsaties kunnen wijzen op PAV, gezien de onbetrouwbaarheid van dit onderzoek is dit echter als enige bevinding onvoldoende.
**lokaal verhoogde druk: klinische (zichtbare) tekenen van verhoogde druk gedefinieerd als overmatige lokale eeltvorming (inclusief eelt in de nagelwal en likdoorns) en/of lokale ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid of warmte en/of intra- of subcutanebloeding en/of blaarvorming. Hierbij dient tevens gedacht te worden aan nagelaandoeningen die kunnen leiden tot verhoogde druk zoals onychomycose, onychogryphose, hypertrofische nagels en unguis incarnatus. Droog, niet snijdbaar (diffuus) eelt valt niet onder klinische (zichtbare) tekenen van verhoogde druk.
Let op: het maken van een voetafdruk (blauwdruk) is geen geschikte methode om plantaire voetafdrukken te meten, aangezien het geen betrouwbare meetmethode is en kan daarom niet gebruikt worden om klinische tekenen van verhoogde druk vast te stellen.
2. Testen protectieve sensibiliteit
De test wordt uitgevoerd met een 10-grams Semmes-Weinstein monofilament (SWM). Het monofilament moet regelmatig gekalibreerd (dit kan op een keukenweegschaal, de druk moet 10 gram zijn) en zo nodig vervangen worden. Tevens moet de nylondraad loodrecht staan t.o.v. de houder (90 graden). Materiaalmoeheid uit zich in het krom staan, het niet correct terugkomen in de oorspronkelijke stand. Het monofilament dient na gebruik bij de patiënt met alcohol te worden gereinigd.
Uitgangshouding
.png)
De diagnose van PAV is bij mensen met diabetes mellitus niet eenvoudig doordat mensen geen, of aspecifieke klachten kunnen hebben (neuropathie) en doordat palpatie van enkel-/voetarteriën lastig kan zijn door oedeem of standsafwijkingen van de voet. Met name wanneer er sprake is van (autonome) perifere polyneuropathie, kunnen de arteriën in het onderbeen minder comprimeerbaar zijn door verkalking van de media van de vaatwand (vasculaire calcificaties). Dit kan leiden tot een abnormaal verhoogde EAI (> 1.3). hoewel de media verkalkingen niet leiden tot vernauwing van het lumen (het is een ander proces dan atherosclerose), is bij een abnormaal verhoogde EAI de kans op PAV duidelijk verhoogd. Wanneer bij een EAI > 1.3 ook een afwijkend Dopplersignaal gehoord wordt, moet de diagnose PAV daarom sterk overwogen worden.
Testmethoden
Zit ontspannen in langzit op de onderzoeksbank, met ontblote voeten en onderbenen tot tenminste 15 cm boven de enkels.
Patiënt instructie
3.1 Palpatie van de a. dorsalis pedis
Interpretatie:
Interpretatie:
Benodigdheden
Interpretatie van de test
Bij verdenking op PAV zijn o.a. de kleur van de huid, aanwezigheid van huidatrofie, afwezigheid van beharing tot op de helft van het onderbeen en eventueel een ijskoude temperatuur bijkomende aanwijzingen voor PAV.
3.4 Huidtemperatuurmeting met de infrarood huidtemperatuurmeter
Afhankelijk van het soort meter (lees de instructies van het apparaat) plaats de meter op of een ½ cm boven de huid van de enkel.
Interpretatie van de meting
De test moet uitgevoerd worden in een aangenaam warme omgeving van ongeveer 20 graden Celsius. De patiënt moet tenminste 10 minuten in de omgeving gewennen aan de omgevingstemperatuur. Palpeer met de achterzijde van beide vingers/handen vanaf de knie naar de tenen, in ongeveer 6 stappen en vergelijk de temperatuur onder beide handen tijdens de test.
4. Zorgprofielen
Niet de Sims classificatie, maar het Zorgprofiel is leidend voor het recht op behandeling. Een zorgprofiel is een soort ‘zorgzwaarte pakket’ wat gerelateerd is aan de risico’s die iemand loopt op het krijgen van wonden door slechte genezing en het risico op amputatie. Mensen met diabetes met een actief ulcus vallen hier dan ook buiten, behandeling vindt plaats in de tweede lijn. Binnen de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera staat een format van een persoonlijk behandelplan (blz. 39).
Er is een nieuwe Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera. Deze zorgmodule vervangt de versie uit 2014 en geldt per direct voor de contractering 2021. Er is ook een samenvattingskaart van deze zorgmodule beschikbaar.
De zorgmodule is volledig gebaseerd op de actuele stand van de wetenschap, (inter)nationale richtlijnen en zorgstandaarden en is in nauwe samenwerking tussen de NVvP, ProVoet, experts en leden gemaakt.
Per 1-1-2021 is S1/ZP2 verdwenen. Er zal hierdoor een verschuiving plaatsvinden, hetzij naar S1/ZP1 hetzij naar S2/ZP3 om zo de mensen de zorg te kunnen geven die zij nodig hebben: zinnige, zuinige zorg.
Aan de hand van het zorgprofiel wordt verwezen naar óf de pedicure (zorgprofiel 1) óf de podotherapeut (zorgprofiel 2-4).
Bij zorgprofiel 2-4 is de podotherapeut door de verzekeraars gecontracteerd als hoofdaannemer en koopt waar nodig de zorg in van de medisch pedicure of van een pedicure met een aantekening diabetes.
Opmerking: Een ulcus in het verleden is en blijft Sims 3 en ZP4. Echter, omdat podotherapeuten individuele behandelplannen maken, kan het wel zijn, dat als het ulcus genezen is en er minder zorg nodig is, dat het aantal behandelingen naar beneden wordt bijgesteld. Dit is de verantwoordelijkheid van de podotherapeut. Het zorgprofiel hoeft dus niet aangepast te worden!
Binnen de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera staat een voorbeeld van een persoonlijk behandelplan.
Hieronder een aantal documenten die u wellicht kunnen ondersteunen bij voetzorg:
5. Pedicures en Podotherapeuten
Onderstaande organisaties en onderhavige kwaliteitsregisters zijn van toepassing om de kwaliteit binnen de preventieve diabetische voetzorg te borgen
Verder kunnen, naast de anamnese, de Stemvorktest, test ter beoordeling van limited joint mobility, schoenbeoordeling en controle van de visus meer informatie geven. Klik hier voor meer informatie over deze testen.
7. Educatie
Het is van belang uitleg aan de patiënt te geven waarbij een voetverzorgings- en schoenadvies soms niet kunnen ontbreken.
Uitleg
Een belangrijke hoeksteen van preventieve diabetische voetzorg betreft voet- en schoeneducatie. De vorm van educatie wordt ingevuld door de betrokken zorgverleners, waarbij rekening gehouden wordt met beperkte gezondheidsvaardigheden. De onderstaande handvaten worden in acht genomen tijdens het geven van educatie aan mensen met diabetes mellitus en beperkte gezondheidsvaardigheden:
Vergoeding
De behandeling ten laste van de basisverzekering omvat alleen de medisch noodzakelijke preventieve voetzorg bij mensen met diabetes mellitus. Het verzorgende (cosmetische) deel van de behandeling mag door de medisch pedicure bij de patiënt in rekening worden gebracht mits dit vooraf duidelijk aan de cliënt is gecommuniceerd. Op deze aparte factuur dient hierbij duidelijk vermeld te staan dat het gaat om verzorgende voetzorg, en dat deze kosten niet te declareren zijn bij de zorgverzekeraar. Om declaraties voor medisch noodzakelijke voetzorg te kunnen indienen bij de behandelend (diabetes)podotherapeut dient de behandelend medisch pedicure in het bezit te zijn van een samenwerkingsovereenkomst met deze podotherapeut.
Uitsluitend voor voetzorg bij mensen met diabetes mellitus zijn pedicures met het certificaat ‘voetverzorging bij diabetespatiënten’ gelijkgesteld aan de medisch pedicure.
Links en downloads:
Voetzorg bij diabetes
Patiëntenversie van de Richtlijn diabetische voet.
8. Vergoeding
Voor alle mensen met DM2 geldt dat ze vanuit de basisverzekering recht hebben op een jaarlijkse voetscreening door de huisarts, praktijkondersteuner huisarts (POH) of diabetesverpleegkundige. Het zorgprofiel bepaalt uiteindelijk of voetzorg vanuit de basisverzekering kan worden vergoed. Wanneer het zorgprofiel 0 of 1 is, zijn er soms mogelijkheden vanuit de aanvullende verzekering. Verder geldt voor diabetespatiënten met zorgprofiel 1 dat zij wel recht hebben op een jaarlijks gericht voetonderzoek door een pedicure of eventueel door een podotherapeut.
Meer informatie is te vinden op Zorgwijzer en op kosten en vergoeding
Tijdige signalering en doorverwijzing zijn hierbij belangrijk. Tools die hierbij gebruikt kunnen worden zijn te vinden in de NDF Toolkit.
1. Sims classificatie
Bij alle diabetespatiënten moeten minstens eenmaal per jaar de voeten onderzocht worden door een daartoe geschoolde zorgverlener. Doel van deze voetscreening bij patiënten met DM is het inschatten van de kans op een ulcus aan de hand van de gemodificeerde sims classificatie.
De huisarts/POH blijft, ongeacht in welk zorgprofiel de patiënt valt, jaarlijks bij elke diabetespatiënt de voeten screenen. De huisarts is en blijft verantwoordelijk voor het vaststellen van de Sims classificatie en het zorgprofiel en blijft dan ook te allen tijde hoofdbehandelaar.
Voor het opstellen van de Sims classificatie en dus het herkennen van een diabetische voet, is er informatie nodig over de protectieve sensibiliteit (PS), de aan- of afwezigheid van Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) en tekenen van lokaal verhoogde druk, aangevuld met informatie over een ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis.
Naast het jaarlijkse voetonderzoek dient bij Sims 1 en hoger één of meerdere malen per jaar extra voetcontrole uitgevoerd te worden. Deze voetcontrole bestaat uit inspectie, controle schoeisel, controle en/of behandeling van de aanwezige risicofactoren en het geven van educatie om het ontstaan van ulcera te voorkomen.
* Aanwijzingen voor PAV zijn afwijkingen bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek zoals claudicatie intermittens, rustpijn, een EAI < 0.9, een TAI < 0.75 en een tcpO2 < 60 mmHg. Afwezige voetpulsaties kunnen wijzen op PAV, gezien de onbetrouwbaarheid van dit onderzoek is dit echter als enige bevinding onvoldoende.
**lokaal verhoogde druk: klinische (zichtbare) tekenen van verhoogde druk gedefinieerd als overmatige lokale eeltvorming (inclusief eelt in de nagelwal en likdoorns) en/of lokale ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid of warmte en/of intra- of subcutanebloeding en/of blaarvorming. Hierbij dient tevens gedacht te worden aan nagelaandoeningen die kunnen leiden tot verhoogde druk zoals onychomycose, onychogryphose, hypertrofische nagels en unguis incarnatus. Droog, niet snijdbaar (diffuus) eelt valt niet onder klinische (zichtbare) tekenen van verhoogde druk.
Let op: het maken van een voetafdruk (blauwdruk) is geen geschikte methode om plantaire voetafdrukken te meten, aangezien het geen betrouwbare meetmethode is en kan daarom niet gebruikt worden om klinische tekenen van verhoogde druk vast te stellen.
2. Testen protectieve sensibiliteit
De test wordt uitgevoerd met een 10-grams Semmes-Weinstein monofilament (SWM). Het monofilament moet regelmatig gekalibreerd (dit kan op een keukenweegschaal, de druk moet 10 gram zijn) en zo nodig vervangen worden. Tevens moet de nylondraad loodrecht staan t.o.v. de houder (90 graden). Materiaalmoeheid uit zich in het krom staan, het niet correct terugkomen in de oorspronkelijke stand. Het monofilament dient na gebruik bij de patiënt met alcohol te worden gereinigd.
Uitgangshouding
- De test moet uitgevoerd worden in een rustige en qua temperatuur aangename omgeving
- De patiënt zit in langzit, in een ontspannen houding
- Voordat met het monofilament op de voet getest wordt, moet eerst een herkenningskader voor de patiënt gecreëerd worden. Dit gebeurt ter hoogte van de elleboog, en niet op de hand in verband met een mogelijke neuropathie in de handschoenregio,
- Vraag de patiënt de ogen te sluiten tijdens het uitvoeren van de test. Mocht de patiënt dit als erg onaangenaam ervaren, dan dient het zicht op de test te worden geblokkeerd door een scherm of de niet-uitvoerende hand van de onderzoeker,
- Vraag de patiënt ‘ja’ te zeggen bij iedere aanraking (‘prikje’) die hij voelt,
- Het monofilament moet loodrecht op de huid geplaatst worden en in C-vorm buigen. Nadat de C-vorm bereikt is, kan het monofilament van de huid afgenomen worden (de aanraking duurt ongeveer 1.5 sec).
- Op de voet wordt niet getest op plaatsen waar eelt zit. Dit dient eerst verwijderd te worden als er zoveel eelt aanwezig is dat er niet naast het eelt getest kan worden. Ook op plaatsen waar littekenweefsel of necrotisch weefsel zit of in wondgebieden, wordt niet getest,
- Indien de onderzoeker twijfelt of de patiënt het echt voelt, wordt gevraagd op welke voet het prikje gevoeld wordt,
- Zorg bij de uitvoering dat het tempo van de aanrakingen wisselt,
- Indien het monofilament wegspringt, telt deze meting niet mee. De meting wordt dan opnieuw uitgevoerd,
- Er zijn drie testplaatsen die ieder driemaal worden getest:
- Plantaire zijde van de grote teen,
- Onder het kopje van het 1e middenvoetsbeentje,
- Onder het kopje van het 5e middenvoetsbeentje,
- Professionals die zeker willen weten of de voet zijn beschermende sensibiliteit niet heeft verloren, kunnen met het monofilament meer plaatsen testen. Aangeraden wordt om naast bovengenoemde punten onder de middenvoet en de hiel te testen. Ook op de voetrug kan het gevoel getest worden, evenals tussen de 1e en 2e teen, waar een aparte huidzenuw het gevoel verzorgd.
- Een negatieve test (= geen afwijkingen) betekent dat op alle drie de testplaatsen tenminste twee van de drie testen gevoeld werden.
- Alle andere uitslagen geven een positieve (= afwijkende) test.
- Zodra er één testplaats afwijkend getest wordt, is er sprake van verlies van de protectieve sensibiliteit (PS).
De diagnose van PAV is bij mensen met diabetes mellitus niet eenvoudig doordat mensen geen, of aspecifieke klachten kunnen hebben (neuropathie) en doordat palpatie van enkel-/voetarteriën lastig kan zijn door oedeem of standsafwijkingen van de voet. Met name wanneer er sprake is van (autonome) perifere polyneuropathie, kunnen de arteriën in het onderbeen minder comprimeerbaar zijn door verkalking van de media van de vaatwand (vasculaire calcificaties). Dit kan leiden tot een abnormaal verhoogde EAI (> 1.3). hoewel de media verkalkingen niet leiden tot vernauwing van het lumen (het is een ander proces dan atherosclerose), is bij een abnormaal verhoogde EAI de kans op PAV duidelijk verhoogd. Wanneer bij een EAI > 1.3 ook een afwijkend Dopplersignaal gehoord wordt, moet de diagnose PAV daarom sterk overwogen worden.
Testmethoden
- Palpatie van de pulsaties van de a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior
- Beluisteren van de vaattonen van de a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior met behulp van een hand Doppler.
Zit ontspannen in langzit op de onderzoeksbank, met ontblote voeten en onderbenen tot tenminste 15 cm boven de enkels.
Patiënt instructie
- Het meten/palperen van de pulsaties van de slagaderen op resp. de voetrug en achter de enkel wordt uitgevoerd zonder dat er verdere medewerking van de patiënt vereist is.
- Goed voelbare pulsaties van één van de twee arteriën: geen aanwijzingen voor PAV. Bij afwezige pulsaties (van zowel de a. dorsalis pedis als de a. tibialis posterior) een Doppler-signaalmeting uitvoeren.
- Leg uit, dat een het niet kunnen voelen of horen van pulsaties een aanwijzing van pathologie kan zijn.
3.1 Palpatie van de a. dorsalis pedis
- De onderzoeker staat bij voorkeur naast de patiënt, aan de kant van de te onderzoeken voet.
- Palpeer de a. dorsalis pedis met de wijsvinger.
- Ter oriëntatie van de loop van de a. dorsalis pedis wordt de patiënt gevraagd de hallux te strekken, terwijl de onderzoeker lichte tegendruk tegen de hallux geeft.
- De a. dorsalis pedis bevindt zich aan de laterale zijde van de nu zichtbaar gemaakte pees van de lange teenstrekker.
- De onderzoeker legt de wijsvinger plat op de huid ongeveer in het midden van de voetrug direct lateraal van de aangespannen pees. Er wordt geen druk gegeven! Daarna mag de patiënt de hallux weer ontspannen.
- De onderzoeker palpeert nu naar pulsaties. Bij het niet direct vinden van pulsaties wordt de wijsvinger voorzichtig richting de enkel geschoven over de huid.
- Mochten pulsaties niet gevoeld worden, dan is een alternatieve plaats voor het vinden van de a. dorsalis pedis de ruimte tussen de kopjes van de ossa metatarsalia 1 en 2 (daar splitst de a. dorsalis pedis zich vrij oppervlakkig richting de hallux en digitus 2).
- Zodra de pulsaties gevoeld worden, kan de onderzoeker -als deze twijfelt of niet de eigen pulsaties gevoeld worden- de voetpulsaties vergelijken met de pulsaties van zijn/haar eigen polsslagader.
Interpretatie:
- Goed voelbare pulsaties van één van de twee arteriën: geen aanwijzingen voor PAV
- Bij afwezige pulsaties (van zowel de a. dorsalis pedis als de a. tibialis posterior) een Doppler-signaalmeting uitvoeren.
- De onderzoeker staat bij voorkeur naast de patiënt, aan de kant van de te onderzoeken voet.
- De onderzoeker ‘klauwt’ de wijsvinger en middelvinger over de mediale malleolus en geeft lichte druk achter/onder deze malleolus.
- Mochten pulsaties niet gevoeld worden, dan kunnen de vingers naar plantair en richting achillespees bewogen worden.
- Zodra de pulsaties gevoeld worden, kan, ter controle, het aantal pulsaties gedurende 15 seconden vergeleken worden met de pulsaties van de polsslagader aan dezelfde zijde.
Interpretatie:
- Goed voelbare pulsaties van één van de twee arteriën: geen aanwijzingen voor PAV
- Bij afwezige pulsaties (van zowel de a. dorsalis pedis als de a. tibialis posterior) een Doppler-signaalmeting uitvoeren
Benodigdheden
- een hand-Doppler met een probe van 5 of 8 MHz;
- een tube geleidingsgel;
- een doos tissues.
- Breng de geleidingsgel dik op de huid aan op de plaats waar vermoed wordt waar de te testen arterie zich bevindt.
- Plaats de probe in een hoek tussen de 60 en 90 graden op de huid middenin de gel.
- De probe wordt tegen de richting van de bloedstroom geplaatst.
- Pas nu wordt de hand Doppler ingeschakeld (ter bescherming van de probe: deze moet ten allen tijden in de gel staan).
- Door met de probe langzaam cirkelvormige bewegingen te maken, worden de vaattonen opgezocht.
Interpretatie van de test
- Beluister de vaattonen en beoordeel deze op:
- monofasische tonen;
- bifasische tonen;
- trifasische tonen.
- Alleen trifasische vaattonen kunnen als normale vaattonen worden beschouwd, wanneer deze gehoord worden, is er geen sprake van tekenen van PAV
- Zijn er alleen bi- of monofasische vaattonen te horen of bestaat er twijfel over de tonen, dan dient een enkel-arm-index (EAI) te worden bepaald, deze moet tussen de 1.3- 0.9 bedragen.
- Zijn er geen harttonen hoorbaar te maken met de handdoppler, kan er sprake zijn van mogelijk ernstig PAV. Overleg met de hoofdbehandelaar dient plaats te vinden (zolang de patiënt geen klachten heeft en er geen ulcus is, zal het beleid meestal afwachtend zijn).
- Bij afwijkende vaattonen/ EAI hangt verder beleid af van de aan- of afwezigheid van klachten van PAV of een voetulcus zoals beschreven in de module ‘Diagnostiek diabetische voet’.
Bij verdenking op PAV zijn o.a. de kleur van de huid, aanwezigheid van huidatrofie, afwezigheid van beharing tot op de helft van het onderbeen en eventueel een ijskoude temperatuur bijkomende aanwijzingen voor PAV.
3.4 Huidtemperatuurmeting met de infrarood huidtemperatuurmeter
Afhankelijk van het soort meter (lees de instructies van het apparaat) plaats de meter op of een ½ cm boven de huid van de enkel.
- Druk op de startknop.
- Lees na één tot twee seconden de meting af en noteer het aantal graden.
- Plaats vervolgens de meter op de andere enkel en voer wederom de meting uit.
- De plaatsen waar gemeten dient te worden:
- Ventrale zijde van de enkel.
- Op het midden van de dorsale zijde van de voet.
- Ter hoogte van de caput metatarsalia dorsaal.
- Onder de mediale voetboog.
- Onder de laterale voetboog.
- Tevens kan iedere plaats op de voet gemeten worden, die daar aanleiding toe geeft bijvoorbeeld bij roodheid of zwelling.
- Altijd de rechter- en linkervoet vergelijken op dezelfde plaats.
Interpretatie van de meting
- Een links-rechts verschil van 2 graden Celsius of meer is afwijkend.
- Maar bij een verschil van 2 graden Celsius of meer: herhaal de meting om er zeker van te zijn, dat niet op één voet bovenop een bloedvat wordt gemeten (stroming van bloed geeft warmte af) en op de andere voet niet.
- Mogelijke pathologie bij een verschil van 2 graden Celsius of meer:
- De warme voet kan betekenen dat er sprake is van infectie of een Charcot-voet.
- De koude voet kan betekenen dat er sprake is van perifeer arterieel vaatlijden.
- In beide gevallen volgt direct verwijzing naar de huisarts voor nadere diagnostiek.
De test moet uitgevoerd worden in een aangenaam warme omgeving van ongeveer 20 graden Celsius. De patiënt moet tenminste 10 minuten in de omgeving gewennen aan de omgevingstemperatuur. Palpeer met de achterzijde van beide vingers/handen vanaf de knie naar de tenen, in ongeveer 6 stappen en vergelijk de temperatuur onder beide handen tijdens de test.
4. Zorgprofielen
Niet de Sims classificatie, maar het Zorgprofiel is leidend voor het recht op behandeling. Een zorgprofiel is een soort ‘zorgzwaarte pakket’ wat gerelateerd is aan de risico’s die iemand loopt op het krijgen van wonden door slechte genezing en het risico op amputatie. Mensen met diabetes met een actief ulcus vallen hier dan ook buiten, behandeling vindt plaats in de tweede lijn. Binnen de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera staat een format van een persoonlijk behandelplan (blz. 39).
Er is een nieuwe Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera. Deze zorgmodule vervangt de versie uit 2014 en geldt per direct voor de contractering 2021. Er is ook een samenvattingskaart van deze zorgmodule beschikbaar.
De zorgmodule is volledig gebaseerd op de actuele stand van de wetenschap, (inter)nationale richtlijnen en zorgstandaarden en is in nauwe samenwerking tussen de NVvP, ProVoet, experts en leden gemaakt.
Per 1-1-2021 is S1/ZP2 verdwenen. Er zal hierdoor een verschuiving plaatsvinden, hetzij naar S1/ZP1 hetzij naar S2/ZP3 om zo de mensen de zorg te kunnen geven die zij nodig hebben: zinnige, zuinige zorg.
Aan de hand van het zorgprofiel wordt verwezen naar óf de pedicure (zorgprofiel 1) óf de podotherapeut (zorgprofiel 2-4).
Bij zorgprofiel 2-4 is de podotherapeut door de verzekeraars gecontracteerd als hoofdaannemer en koopt waar nodig de zorg in van de medisch pedicure of van een pedicure met een aantekening diabetes.
Opmerking: Een ulcus in het verleden is en blijft Sims 3 en ZP4. Echter, omdat podotherapeuten individuele behandelplannen maken, kan het wel zijn, dat als het ulcus genezen is en er minder zorg nodig is, dat het aantal behandelingen naar beneden wordt bijgesteld. Dit is de verantwoordelijkheid van de podotherapeut. Het zorgprofiel hoeft dus niet aangepast te worden!
Binnen de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera staat een voorbeeld van een persoonlijk behandelplan.
Hieronder een aantal documenten die u wellicht kunnen ondersteunen bij voetzorg:
- Een verwijsformulier dat u kunt gebruiken voor een verwijzing naar de pedicure of podotherapeut
- Voor het bepalen van het zorgprofiel kunt u gebruik maken van het stroomschema zorgprofielen 2019 Het zorgprofiel moet jaarlijks geëvalueerd worden en indien nodig, aangepast.
- Webinar van NVvP
- Veelgestelde vragen – Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2019
5. Pedicures en Podotherapeuten
Onderstaande organisaties en onderhavige kwaliteitsregisters zijn van toepassing om de kwaliteit binnen de preventieve diabetische voetzorg te borgen
- Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- Procert
- Nederlandse Maatschappij Medisch Voetzorgverleners
- Register Paramedische Voetzorg
- ZEL heeft met alle podotherapeuten in de regio DWO/NWN kwaliteitsafspraken gemaakt. Zij werken samen met pedicures die eveneens bij ZEL zijn aangemeld. U vindt hier de namen/adressen.
Verder kunnen, naast de anamnese, de Stemvorktest, test ter beoordeling van limited joint mobility, schoenbeoordeling en controle van de visus meer informatie geven. Klik hier voor meer informatie over deze testen.
7. Educatie
Het is van belang uitleg aan de patiënt te geven waarbij een voetverzorgings- en schoenadvies soms niet kunnen ontbreken.
Uitleg
Een belangrijke hoeksteen van preventieve diabetische voetzorg betreft voet- en schoeneducatie. De vorm van educatie wordt ingevuld door de betrokken zorgverleners, waarbij rekening gehouden wordt met beperkte gezondheidsvaardigheden. De onderstaande handvaten worden in acht genomen tijdens het geven van educatie aan mensen met diabetes mellitus en beperkte gezondheidsvaardigheden:
- houd informatie kort, gebruik eenvoudige taal en herhaal,
- gebruik visueel materiaal (tekeningen, filmpjes),
- geef niet te veel informatie in een keer maar doet het in stapjes,
- vraag per onderdeel of u het goed hebt uitgelegd: laat eventueel herhalen,
- sluit met adviezen aan bij de mogelijkheden en leefwereld van mensen met diabetes mellitus.
- 1. Adviseer mensen met diabetes mellitus met een verhoogd risico op voetulcera:
- dagelijks een voetinspectie uitvoeren en de binnenzijden van de schoenen en sokken controleren.
- dagelijks wassen van de voeten. Zorgvuldig afdrogen tussen de tenen.
- geen gebruik van voetbaden, chemische middelen of pleisters om eelt te verwijderen.
- gebruik stimuleren van vochtregulerende producten om de droge huid dagelijks in te smeren.
- teennagels recht afknippen. Laat, indien medisch noodzakelijk, de teennagels, eelt en likdoorns door de medisch pedicure behandelen.
- 2. Voorlichting geven gericht op kennis en gedrag ten aanzien van de voetzorg en mensen met diabetes mellitus stimuleren zich hieraan te houden
- Informatie over voetcomplicaties en de consequenties daarvan
- Preventief gedrag, zoals het dragen van adequaat schoeisel en zelfmanagement inzake goede voetverzorging. Het is van belang uitleg aan de patiënt te geven waarbij een voetverzorgings- en schoenadvies soms niet kunnen ontbreken. Diabetesschoenen kunnen irritaties en voetcomplicaties helpen voorkomen.
- 3. Bij een verhoogd risico op het ontstaan van een voetulcus (Sims 1 of hoger) voorlichting geven:
- ten aanzien van de herkenning van dreigende voetproblemen. Denk hierbij aan lokale zwelling, lokale toename van de temperatuur, roodheid en pijn van de voet.
- Hoe, wanneer en bij wie alarmsymptomen rapporteren
- Binnen én buiten niet op blote voeten, alleen sokken of slippers te lopen
- Over het kopen van schoenen: liefst een persoonlijk schoenadvies welke afgestemd wordt op de voetvorm (pasvorm), gewrichtsbeweeglijkheid (LJM), functionaliteit (inclusief specifieke activiteiten) en persoonlijke (esthetische) voorkeuren.
- 4. Bij een sterk verhoogd risico op een voetulcus (Sims 3 of hoger) adviseren:
- Thuis huidtemperatuur monitoren indien de persoon met diabetes mellitus (of mantelzorger) hiertoe gemotiveerd is, dit ook uit kan voeren en vervolgens actie te ondernemen.
- Doel hiervan is om vroegtijdig beginnende weefselschade vast te stellen en een recidief plantair voetulcus te voorkomen, gevolgd door acties ondernomen door zowel de persoon met diabetes mellitus als voetzorgprofessional om de oorzaak van de beginnende weefselschade op te lossen.
- Om het dragen van eventueel voorgeschreven therapeutisch schoeisel zoveel mogelijk te dragen, ook in huis waar de meeste loopactiviteit is.
Vergoeding
De behandeling ten laste van de basisverzekering omvat alleen de medisch noodzakelijke preventieve voetzorg bij mensen met diabetes mellitus. Het verzorgende (cosmetische) deel van de behandeling mag door de medisch pedicure bij de patiënt in rekening worden gebracht mits dit vooraf duidelijk aan de cliënt is gecommuniceerd. Op deze aparte factuur dient hierbij duidelijk vermeld te staan dat het gaat om verzorgende voetzorg, en dat deze kosten niet te declareren zijn bij de zorgverzekeraar. Om declaraties voor medisch noodzakelijke voetzorg te kunnen indienen bij de behandelend (diabetes)podotherapeut dient de behandelend medisch pedicure in het bezit te zijn van een samenwerkingsovereenkomst met deze podotherapeut.
Uitsluitend voor voetzorg bij mensen met diabetes mellitus zijn pedicures met het certificaat ‘voetverzorging bij diabetespatiënten’ gelijkgesteld aan de medisch pedicure.
Links en downloads:
Voetzorg bij diabetes
Patiëntenversie van de Richtlijn diabetische voet.
8. Vergoeding
Voor alle mensen met DM2 geldt dat ze vanuit de basisverzekering recht hebben op een jaarlijkse voetscreening door de huisarts, praktijkondersteuner huisarts (POH) of diabetesverpleegkundige. Het zorgprofiel bepaalt uiteindelijk of voetzorg vanuit de basisverzekering kan worden vergoed. Wanneer het zorgprofiel 0 of 1 is, zijn er soms mogelijkheden vanuit de aanvullende verzekering. Verder geldt voor diabetespatiënten met zorgprofiel 1 dat zij wel recht hebben op een jaarlijks gericht voetonderzoek door een pedicure of eventueel door een podotherapeut.
Meer informatie is te vinden op Zorgwijzer en op kosten en vergoeding
Onderzoek van de nieren omvat onderzoek van bloed en urine naar aanwezigheid van nierschade. Nierschade ontstaat meestal door hypertensie en diabetes. Door diabetes beschadigen de kleine aanvoerende bloedvaatjes in de nier en de nierfilters waardoor nierschade ontstaat. Hoge bloeddruk beschadigt de bloedvaten en de nierfilters. Ongeveer één op de vijf patiënten met hypertensie heeft chronische nierschade. Chronische nierschade ten gevolge van diabetes treedt op bij 25-40% van de patiënten met type 1 of type 2 diabetes binnen 20-25 jaar na diagnosestelling .
Via de nierstichting zijn verschillende factsheets beschikbaar met meer informatie over CNS.
Bepalen van de nierfunctie met bloedonderzoek
Bij onderzoek naar nierfunctie gaat vooral om de vraag of de nieren nog in staat zijn om effectief afvalstoffen uit het bloed te halen. Dit is vooral belangrijk om te weten als mensen bv. geneesmiddelen slikken, die (mede) door de nieren worden verwijderd uit het lichaam (geklaard), of om nierfunctieverlies op het spoor te komen dat niet alleen maar berust op het proces van veroudering.
Er wordt onder andere gekeken naar het creatinine in het bloed. Creatinine is een afbraakproduct van de spierstofwisseling en wordt via glomerulaire filtratie uit het bloed verwijderd en met de urine uitgescheiden. De hoogte van het creatinine in het bloed is afhankelijk van de filterfunctie van de nieren, maar ook van de spiermassa. Zo zal bij eenzelfde nierfunctie een body-builder een hogere creatininewaarde in het bloed hebben dan een tengere vrouw. Bij de interpretatie zal rekening gehouden moeten worden met leeftijd, geslacht, lichaamsafmeting en etniciteit.
De glomerulaire filtratiesnelheid kan op basis van het creatininegehalte van het bloed worden geschat met behulp van verschillende rekenformules. De meest toegepaste formule is de MDRD-formule (een formule ontwikkeld in de Modification of Diet in Renal Disease trial). Sinds kort wordt ook de CKD-EPI formule gebruikt. Met deze formules wordt op basis van het creatininegehalte in het bloed, de nierfunctie berekend door rekening te houden met leeftijd en geslacht. Dit wordt uitgedrukt in een getal, de eGFR in ml/min per 1,73 m2 lichaamsoppervlakte. De eGFR is de geschatte waarde van de GFR.
Wanneer de eGFR gelijk aan of boven de 90 ml/min/1,73 m2 is spreekt men van een normale nierfunctie. Als de nierfunctie lager dan 60 ml/min/1,73 m2 is, spreekt men van een verminderde nierfunctie. Deze eenheid is voor niet medisch geschoolde mensen moeilijk te begrijpen. Daarom wordt vaak een percentage gebruikt. Bij een eGFR van 60 ml/min/1,73 m2 functioneren de nieren nog voor zo’n 60%.
Cystatine C
Cystatine C is een eiwit dat door alle kern houdende cellen wordt geproduceerd (in tegenstelling tot creatinine, dat alleen door spiercellen wordt geproduceerd). Dit eiwit wordt ongehinderd glomerulair gefiltreerd en vervolgens tubulair terug geresorbeerd en aldaar volledig afgebroken. In tegenstelling tot creatinine vindt er geen tubulaire secretie van cystatine C plaats.
Bij patiënten met een eGFR tussen 45 en 60 ml/min/1,73 m2 en zonder andere tekenen van chronische nierschade, diabetes mellitus of hypertensie kan schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C overwogen worden om de diagnose chronische nierschade met meer zekerheid te bevestigen of te verwerpen. De reden hiervoor is dat er geen verhoogd risico op overlijden, hart- en vaatziekten en eindstadium nierfalen is bij mensen met een normale eGFR, geschat op basis van cystatine C. Dit is het geval bij een derde van de mensen met een eGFR 45-60 ml/min/1,73 m2, geschat op basis van het serumcreatininegehalte. De cystatine-C-bepaling is niet overal beschikbaar. Bepaling van de creatinineklaring in 24-uurs urine is in dit geval een alternatief.
Als de nieren gezond zijn, bevat urine vrijwel geen eiwit. Bij nierschade komen er meer eiwitten in de urine terecht, waarbij albumine – als één van de kleinere eiwitten – als eerste wordt doorgelaten. Bij sommige nierziekten kunnen ook grotere eiwitten in de urine terecht komen. Bijvoorbeeld immunoglobulines, die betrokken zijn bij afweer tegen infecties.
Vaststelling van albuminurie dient plaats te vinden in het laboratorium door bepaling van de albumine/creatinine-ratio (ACR). Het verzamelen van 24-uurs urine is de meest accurate methode voor het meten van albuminurie, maar is niet noodzakelijk. Het meten van de ACR in de eerste ochtendurine is een betrouwbare screeningsmethode.
Waarden:
Mensen met chronische nierschade behoren tot de groep mensen met het hoogste risico op hart- en vaatziekten zoals hartfalen, een hartinfarct of een herseninfarct. Het is dus van essentieel belang hier in de behandeling alert op te zijn en chronische nierschade vroeg op te sporen. In de beginfase van chronische nierschade hebben mensen geen tot weinig klachten en verloopt het ziekteproces onopgemerkt. Hoe ernstiger de schade, des te meer klachten en medische problemen kunnen ontstaan en des te complexer de behandeling wordt. Klachten ontstaan meestal pas als de nieren sterk achteruit zijn gegaan en de werking ervan nog maar 30% of minder is. Nierfunctie vervangende behandeling (dialyse of niertransplantatie) is over het algemeen nodig als de nierfunctie ongeveer 10% is.
Bij de interpretatie van gevonden waarden kan gebruik gemaakt worden van het Stroomdiagram diagnostiek CNS
Leefstijl en andere factoren die van invloed zijn op de nierfunctie
Via de nierstichting zijn verschillende factsheets beschikbaar met meer informatie over CNS.
Bepalen van de nierfunctie met bloedonderzoek
Bij onderzoek naar nierfunctie gaat vooral om de vraag of de nieren nog in staat zijn om effectief afvalstoffen uit het bloed te halen. Dit is vooral belangrijk om te weten als mensen bv. geneesmiddelen slikken, die (mede) door de nieren worden verwijderd uit het lichaam (geklaard), of om nierfunctieverlies op het spoor te komen dat niet alleen maar berust op het proces van veroudering.
Er wordt onder andere gekeken naar het creatinine in het bloed. Creatinine is een afbraakproduct van de spierstofwisseling en wordt via glomerulaire filtratie uit het bloed verwijderd en met de urine uitgescheiden. De hoogte van het creatinine in het bloed is afhankelijk van de filterfunctie van de nieren, maar ook van de spiermassa. Zo zal bij eenzelfde nierfunctie een body-builder een hogere creatininewaarde in het bloed hebben dan een tengere vrouw. Bij de interpretatie zal rekening gehouden moeten worden met leeftijd, geslacht, lichaamsafmeting en etniciteit.
De glomerulaire filtratiesnelheid kan op basis van het creatininegehalte van het bloed worden geschat met behulp van verschillende rekenformules. De meest toegepaste formule is de MDRD-formule (een formule ontwikkeld in de Modification of Diet in Renal Disease trial). Sinds kort wordt ook de CKD-EPI formule gebruikt. Met deze formules wordt op basis van het creatininegehalte in het bloed, de nierfunctie berekend door rekening te houden met leeftijd en geslacht. Dit wordt uitgedrukt in een getal, de eGFR in ml/min per 1,73 m2 lichaamsoppervlakte. De eGFR is de geschatte waarde van de GFR.
Wanneer de eGFR gelijk aan of boven de 90 ml/min/1,73 m2 is spreekt men van een normale nierfunctie. Als de nierfunctie lager dan 60 ml/min/1,73 m2 is, spreekt men van een verminderde nierfunctie. Deze eenheid is voor niet medisch geschoolde mensen moeilijk te begrijpen. Daarom wordt vaak een percentage gebruikt. Bij een eGFR van 60 ml/min/1,73 m2 functioneren de nieren nog voor zo’n 60%.
Cystatine C
Cystatine C is een eiwit dat door alle kern houdende cellen wordt geproduceerd (in tegenstelling tot creatinine, dat alleen door spiercellen wordt geproduceerd). Dit eiwit wordt ongehinderd glomerulair gefiltreerd en vervolgens tubulair terug geresorbeerd en aldaar volledig afgebroken. In tegenstelling tot creatinine vindt er geen tubulaire secretie van cystatine C plaats.
Bij patiënten met een eGFR tussen 45 en 60 ml/min/1,73 m2 en zonder andere tekenen van chronische nierschade, diabetes mellitus of hypertensie kan schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C overwogen worden om de diagnose chronische nierschade met meer zekerheid te bevestigen of te verwerpen. De reden hiervoor is dat er geen verhoogd risico op overlijden, hart- en vaatziekten en eindstadium nierfalen is bij mensen met een normale eGFR, geschat op basis van cystatine C. Dit is het geval bij een derde van de mensen met een eGFR 45-60 ml/min/1,73 m2, geschat op basis van het serumcreatininegehalte. De cystatine-C-bepaling is niet overal beschikbaar. Bepaling van de creatinineklaring in 24-uurs urine is in dit geval een alternatief.
- Franciscis Gasthuis & Vlietland: op het formulier bijschrijven met toelichting. Vooraf ook een mailtje sturen naar het lab bij welke patiënt dit aangevraagd gaat worden en met welke reden.
- RdGG: kan als extra bepaling aangevraagd worden. Het RdGG doet bepaling niet zelf, maar stuurt het materiaal op naar een ander lab.
- deze test duurder is dan een kreatinine bepaling
- de tijd tot rapportage langer is (1-2 weken)
- er (nog) geen formules zijn ingericht voor de eGFR op basis van Cystatine C. Alleen de waarde van Cystatine C zelf wordt dan gerapporteerd.
Als de nieren gezond zijn, bevat urine vrijwel geen eiwit. Bij nierschade komen er meer eiwitten in de urine terecht, waarbij albumine – als één van de kleinere eiwitten – als eerste wordt doorgelaten. Bij sommige nierziekten kunnen ook grotere eiwitten in de urine terecht komen. Bijvoorbeeld immunoglobulines, die betrokken zijn bij afweer tegen infecties.
Vaststelling van albuminurie dient plaats te vinden in het laboratorium door bepaling van de albumine/creatinine-ratio (ACR). Het verzamelen van 24-uurs urine is de meest accurate methode voor het meten van albuminurie, maar is niet noodzakelijk. Het meten van de ACR in de eerste ochtendurine is een betrouwbare screeningsmethode.
Waarden:
- Normaal: < 3 mg/mmol
- Matig verhoogd: 3-30 mg/mmol
- Ernstig verhoogd: > 30 mg/mmol
- contaminatie van de urine (met bloed of fluor)
- koorts
- urineweginfectie, ontregelde DM
- manifest hartfalen
- zware lichamelijke inspanning
- recent doorgemaakt epileptisch insult
Mensen met chronische nierschade behoren tot de groep mensen met het hoogste risico op hart- en vaatziekten zoals hartfalen, een hartinfarct of een herseninfarct. Het is dus van essentieel belang hier in de behandeling alert op te zijn en chronische nierschade vroeg op te sporen. In de beginfase van chronische nierschade hebben mensen geen tot weinig klachten en verloopt het ziekteproces onopgemerkt. Hoe ernstiger de schade, des te meer klachten en medische problemen kunnen ontstaan en des te complexer de behandeling wordt. Klachten ontstaan meestal pas als de nieren sterk achteruit zijn gegaan en de werking ervan nog maar 30% of minder is. Nierfunctie vervangende behandeling (dialyse of niertransplantatie) is over het algemeen nodig als de nierfunctie ongeveer 10% is.
Bij de interpretatie van gevonden waarden kan gebruik gemaakt worden van het Stroomdiagram diagnostiek CNS
Leefstijl en andere factoren die van invloed zijn op de nierfunctie
- Hoge zoutinname: Zoutgebruik verhoogt de bloeddruk en daarmee het risico op hart- en vaatziekten. Maar zout heeft los hiervan ook een schadelijk effect op de nieren. Zelfs als de bloeddruk goed is, kunnen er schadelijke effecten optreden door gebruik van veel zout. Daarnaast kan overmatig zoutgebruik leiden tot minder effectieve werking van medicatie bij de behandeling van hoge bloeddruk en nierschade
- Roken kan de bloedvaten in en naar de nieren beschadigen
- Overgewicht geeft een verhoogde bloedstroming door de nier, waardoor de nier overbelast wordt (hyperfiltratie), wat vervolgens leidt tot nierschade. Overgewicht blijkt een onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van verlies van eiwit in de urine en het vergroot de kans op de ontwikkeling van nierfalen
- Medicatie:
- NSAID’s (zoals diclofenac, ibuprofen en naproxen), kunnen bij langdurig gebruik chronische nierschade veroorzaken. Bij koorts en uitdroging van het lichaam (bijvoorbeeld bij diarree), kunnen NSAID’s tot acute nierschade leiden.
- Ook sommige bloeddrukverlagende medicijnen kunnen bij koorts en uitdroging acute nierschade veroorzaken, met name bij patiënten met diabetes en hart- en vaatziekten.
- Bepaalde antibiotica kunnen een schadelijk effect op de nieren hebben
- Genetische factoren: De aanwezigheid van nierziekten in de familie geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van chronische nierschade. Bij vrouwen met een familiegeschiedenis met nierschade is het risico meer dan twee keer, en bij mannen meer dan drie keer zo groot.
Tussen diabetes en parodontitis bestaat een wisselwerking. Enerzijds komt een verminderde mondgezondheid (xerostomie, schimmelinfecties, cariës, gingivitis en parodontitis) vaker voor bij diabetespatiënten; anderzijds leidt een verminderde mondgezondheid tot een verslechterde glucoseregulatie.
Tijdens de diabetescontroles kan besproken worden of de patiënt de tandarts en/of mondhygiënist regelmatig bezoekt en of er klachten zijn van pijn in de mond, een droge mond, veranderde smaak, slechte adem, bloedend en/of gezwollen tandvlees of losstaande gebitselementen. Geadviseerd wordt om tweemaal per jaar de mondgezondheid te laten controleren door een tandarts en/of mondhygiënist. Ook voor patiënten met een volledige gebitsprothese is regelmatig bezoek aan de tandarts en/of mondhygiënist geïndiceerd, vanwege het verhoogd risico op schimmelinfecties.
Info voor de patiënt is hier te vinden.
Tijdens de diabetescontroles kan besproken worden of de patiënt de tandarts en/of mondhygiënist regelmatig bezoekt en of er klachten zijn van pijn in de mond, een droge mond, veranderde smaak, slechte adem, bloedend en/of gezwollen tandvlees of losstaande gebitselementen. Geadviseerd wordt om tweemaal per jaar de mondgezondheid te laten controleren door een tandarts en/of mondhygiënist. Ook voor patiënten met een volledige gebitsprothese is regelmatig bezoek aan de tandarts en/of mondhygiënist geïndiceerd, vanwege het verhoogd risico op schimmelinfecties.
Info voor de patiënt is hier te vinden.
Klik hier om terug te keren naar de begin pagina van het diabetes protocol
