Zorgproces HVZ

Het HVZ zorgproces bestaat uit 5 fasen: identificatie, anamnese/probleeminventarisatie, gedeelde besluitvorming/ individueel zorgplan, interventies en follow up. In de volgende hoofdstukken worden de 5 fasen nader uitgewerkt.

HVZ patiënten kunnen op 3 manieren geïdentificeerd worden, namelijk via

• Terugverwijzing vanuit het ziekenhuis;
• Actieve opsporing in het HIS;
• Directe instroom.

Terugverwijzing vanuit ziekenhuis
De patiënten met HVZ worden veelal geïdentificeerd doordat zij een HVZ-event krijgen. Een deel van deze patiënten is dan onder controle bij de specialist. Patiënten die vanuit de tweede lijn terugverwezen worden, kunnen direct in het zorgpad geïncludeerd worden. (Terug)verwijsafspraken, zoals beschreven in de betreffende NHG standaarden zijn middels RTA afspraken nader uitgewerkt met de vakgroepen van de regionale ziekenhuizen. 

Actieve opsporing
Bij actieve opsporing wordt uitgegaan van patiënten die reeds bekend zijn in het HIS. De ZEL heeft hiervoor een HIS extractie formulier per HIS ontwikkeld. Na de extractie zult u handmatig moeten controleren of de toegekende ICPC code nog klopt. Het kan voorkomen dat de codering van de voorgeschiedenis in het HIS niet op orde is. Bijvoorbeeld als u niet direct bij de terugverwijzing van een HVZ patiënt een ICPC code toevoegt. In dat geval kan een handmatige extractie o.b.v. ATC code een mogelijk alternatief zijn.
Let op: De ATC lijst bevat ook veel patiënten die niet binnen het zorgpad HVZ vallen. Pas op voor het onterecht includeren van patiënten zónder HVZ met alleen een verhoogd cardiovasculair risico.

Directe instroom
Slechts in een enkel geval kan het voorkomen dat een HVZ patiënt met bovengenoemde opsporing niet in beeld is gekomen. Mogelijk signaleert u deze HVZ patiënten pas tijdens het spreekuur.

De begeleiding van patiënten met een HVZ is gebaseerd op een beoordeling van alle belangrijke risicofactoren bij de betreffende patiënt; het zogenoemde cardiovasculaire risicoprofiel. Door de behandeling van de risicofactoren uit het risicoprofiel wordt de kans op het voorkomen van een nieuw HVZ-event en/of overlijden ten gevolge van HVZ verkleind. Eventueel kan op indicatie aanvullend onderzoek worden verricht (zie ook bijlage 7: Laboratorium en aanvullend onderzoek).

Gezamenlijke besluitvorming sturing op zelfmanagement
Samen met de patiënt worden persoonlijke gezondheidsdoelen geformuleerd die realistisch zijn (wenselijk en haalbaar), niet te ver in de toekomst liggen, positief zijn geformuleerd en niet concurreren met andere doelen. De centrale zorgverlener ondersteunt de patiënt bij het bedenken van strategieën om de doelen te realiseren en vol te houden en het leren bieden van weerstand aan frustraties.

Individueel zorgplan
Het individueel zorgplan heeft als doel om de patiënt te ondersteunen in zijn zelfmanagement en is de uitkomst van de gezamenlijke besluitvorming. Het bevat het liefst de volgende elementen:

• de afgesproken doelen van de patiënt;
• de genomen beslissingen voor het realiseren van deze doelen;
• welke begeleiding de patiënt krijgt
• hoe en wanneer gecontroleerd en bijgesteld;
• wie uit het behandelteam van zorgverleners verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid;
• proceskenmerken: wie doet wat en wanneer;
• concrete resultaten: risicoprofiel en afzonderlijke risicofactoren.

De centrale zorgverlener kan hiervoor gebruik maken van het boekje zoals het is uitgegeven door het platform Vitale Vaten[1].

Algemene leefstijlgerichte adviezen bij CVRM

• Stoppen met roken
• Gezonde voedingsgewoonten
• Gezonde BMI en middelomtrek
• Matig alcoholgebruik
• Goede lichamelijke activiteit
• Omgaan met stress
• Gedragsverandering en (doorverwijzing) psychosociale ondersteuning
• Doorverwijzing diëtist

Aan alle patiënten worden leefstijladviezen gegeven om het risico op HVZ te verminderen. Hiertoe kan motiverende gespreksvoering worden gebruikt ter ondersteuning en educatie. In bijlage 3: Nadere uitwerking gerichte leefstijl adviezen, staat de uitgebreide weergave van de leefstijl gerichte interventies.

Voor onderdelen van leefstijlgerichte interventies kan binnen het zorgpad worden samengewerkt met, of doorverwezen worden naar paramedici (met name fysiotherapeuten en diëtisten). Er zijn echter ook andere mogelijkheden, zoals Alliantie Rookvrij Nederland voor stoppen met roken of eerstelijnspsychologen voor stressreductie.

1. Stoppen met roken

• Stoppen met roken advies op maat geven aan alle patiënten, evt. met medicamenteuze ondersteuning. Het rookgedrag van een patiënt zo mogelijk systematisch vast te leggen in het dossier.
• Aan gemotiveerde patiënten wordt begeleiding aangeboden door de centrale zorgverlener.
• Bij (door-)verwijzing van een patiënt voor stoppen-met-roken-ondersteuning, dit expliciet in de verwijsbrief te noteren.

2. Gezonde voedingsgewoonten

• Richtlijnen Goede Voeding 2015 van de Gezondheidsraad gelden voor iedereen.

Specifiek voor HVZ patiënten

• Vervang boter, harde margarine, bak- en braadvetten door zachte margarines, vloeibare bak- en braadvet en plantaardige oliën.
• Beperk de consumptie van rood vlees en met name bewerkt vlees.
• Neem enkele porties zuivel per dag, waaronder melk of yoghurt.
• Eet een keer per week vis, bij voorkeur vette vis.
• Eet dagelijks tenminste 200 g groente en tenminste 200 g fruit.
• Beperk de inname van keukenzout tot maximaal 6 g p/d.
• Meegeven aan laaggeletterden en visueel ingestelde patiënten: klik hier voor de video (bron: Voedingscentrum).

3. Gezonde BMI

• Bij personen met een gezond gewicht, BMI 20 tot 25 kg/m2; met advies gewichtsbehoud en gezonde voeding[2]
• Bij personen met overgewicht of obesitas, BMI ≥ 25 kg/m2; met advies voldoende afvallen en op gezonde wijze bewegen. Een gestructureerde leefstijlinterventie kan aangewezen zijn.
• Zorg voor een middelomtrek vrouwen < 80 cm en mannen < 94 cm; Middelomtrek vrouw> 80 cm matig verhoogd risico op HVZ, > 88cm ernstig verhoogd;
• Middelomtrek man > 94 cm matig verhoogd risico op HVZ, > 102 cm ernstig verhoogd risico;
• Bij ouderen is de relatie tussen BMI en gezondheid niet zo eenduidig.
• Meting: patiënt staat rechtop, meetlint niet te strak rond het middel, op de blote huid. Let op de juiste plek: ongeveer ter hoogte van de navel.

4. Matig alcoholgebruik

• Drink geen alcohol of in ieder geval niet meer dan één glas per dag (Gezondheidsraad, 2015).
• Laat patiënt eventueel eigen alcoholgebruik in kaart brengen. 

5. Goede lichamelijke activiteit

• Bewegen is goed, meer bewegen is beter. Enige beweging is beter dan geen.
• Beweeg minstens 150 minuten per week matig intensief, verdeeld over meer dagen door bijvoorbeeld te wandelen of te fietsen. Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel.
• Doe op zijn minst tweemaal per week spier- en botversterkende oefeningen, zoals traplopen, herhaald opstaan uit zit en krachttraining, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen.
• Voorkom veel stilzitten.

Voldoende bewegen verlaagt de bloeddruk en LDL, verhoogt het HDL en daarmee ook het TC/HDL ratio.
Voor de te motiveren patiënten: verwijzing fysiotherapeut.

6. Omgaan met stress

• Tracht stress te voorkomen, dan wel tijdig te herkennen en te reduceren.

Let op: juist in stressvolle periodes is de leefstijl vaak minder gezond.

• Beweeg of doe ontspanningsoefeningen (bron: De Nederlandse Hartstichting)
• Overweeg of het zinvol is daarnaast psychosociale interventie aan te bieden.

 
7. Gedragsverandering en (verwijzing) psychosociale ondersteuning

Aanbeveling gedragsverandering

• Bevorder zelfmanagement d.m.v. cognitieve gedragsstrategieën om leefstijlverandering te ondersteunen, zoals motiverende gespreksvoering en methoden
• Betrek een of meer zorgverleners om gedragsveranderingen te bewerkstelligen.
• Zet multimodale interventies in voor patiënten met een zeer hoog HVZ- risico, combineer met educatie over gezonde voeding, beweegadviezen, stressbeheersing en gespreksvoering over psychologische risicofactoren.

Aanbeveling psychosociale ondersteuning bij:

• patiënten met zowel een (zeer) hoog risico op HVZ als psychosociale problemen/aandoeningen; behandel hen volgens vigerende richtlijnen, om zowel hun psychische als fysieke gezondheid te bevorderen.
• patiënten die moeite hebben om te gaan met hun ziekte, of die weerstand ervaren om hun leefstijl te veranderen
• patiënten waarbij psychosociale risicofactoren klassieke risicofactoren negatief beïnvloeden (bijvoorbeeld toename van roken bij stress)’ (NHG, 2019).

 8. Doorverwijzing Diëtist
 Doorverwijzing (bij voorkeur via Zorgdomein) naar diëtist (NVVD, 2015) als:

• de patiënt begeleiding of specifiek advies nodig heeft,
• de patiënt in de pre-contemplatiefase of contemplatiefase bevindt,
• de patiënt post- of preoperatief is i.c.m. hart- en vaatziekten,
• na risico inschatting bij patiënt met of zonder HVZ of met reumatoïde artritis of Diabetes Mellitus met >10% risico op ziekte en sterfte door HVZ,
• systolische bloeddruk (SBD) >140 mmHg of bij gebruik van antihypertensiva,
• totaal cholesterol (TC) >6,5 mmol/l of bij gebruik van statines,
• de patiënt een te hoog gewicht heeft;
  • BMI ≥ 25 kg/m2 en/of middelomtrek voor mannen > 102 cm en voor vrouwen > 88 cm,
  • BMI ≥ 25 kg/m2 en comorbiditeit,
  • BMI ≥ 30 kg/m2 met en zonder comorbiditeit,
  • Bij een sterk oplopende BMI en/of middelomtrek,
• de patiënt (een verhoogd risico op) Diabetes Mellitus heeft.

Let op: bij doorverwijzing naar de diëtist wordt alleen de secundaire preventie vergoed (onbeperkt aantal afspraken/geen eigen risico). De primaire preventie groep wordt vanuit de basisverzekering vergoed (vergoeding afspraken maximaal 3 uur/wel eigen risico)[3].

Meerwaarde diëtist
De diëtist is een deskundige die helpt op het gebied van voeding en gezondheid. De juiste voeding kan eraan bijdragen dat de patiënt zich beter voelt, de behandeling beter aanslaat en dat de patiënt-zo mogelijk- herstelt. De diëtist werkt nauw samen met andere disciplines om ervoor te zorgen dat de patiënt de voeding krijgt die past bij de aandoening en de medische behandeling. Zijn/haar medische en voedingskundige kennis helpen te beoordelen welke voeding er precies nodig is. De diëtist maakt een op de persoon gericht behandelplan dat ook rekening houdt met de voorkeuren en leefstijl van de patiënt (Dieet dit dieet dat, 2019).

• patiënten met zowel een (zeer) hoog risico op HVZ als psychosociale problemen/aandoeningen; behandel hen volgens vigerende richtlijnen, om zowel hun psychische als fysieke gezondheid te bevorderen.
• patiënten die moeite hebben om te gaan met hun ziekte, of die weerstand ervaren om hun leefstijl te veranderen

In de onderstaande tabel staat weergegeven welke medicatie wordt voorgeschreven aan patiënten met een doorgemaakte HVZ. Medicatie bestaat uit trombocytenaggregatieremmers, antihypertensiva en cholesterolverlagers.

Algemeen:
Weeg bij een beperkte levensverwachting (bijv. invaliderend cerebraal infarct of intracerebrale bloeding) de voordelen van preventieve behandeling af tegen de nadelen, zoals bijwerkingen, interacties en kosten van geneesmiddelengebruik. De patiënt wordt betrokken bij de besluitvorming.

(zie ook bijlage 6: nadere uitwerking medicamenteuze behandeling).



Verwijzing naar tweede lijn
Het kan nodig zijn om patiënt te verwijzen naar de tweede lijn. De huisarts verwijst conform de vastgestelde samenwerkingsafspraken. Zie de zorgpaden in bijlage 8:

• Angina Pectoris (AP) (ICPC code: K74);
• Acuut Myocard Infarct (AMI) (ICPC code: K75);
• Transient ischaemic Attack (TIA) (ICPC code: K89);
• Intracerebrale bloeding en cerebraal infarct (resp. ICPC code 02 en K90.03)
• Claudicatio Intermittens / Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) (ICPC code: 01);
• Aneurysma Aorta (AA) (ICPC code: 01).

Regionale verwijsafspraken naar de tweede lijn vindt u op de website van ZEL.

Follow-up, of het volgen van de gemaakte afspraken zoals vastgelegd in het individuele zorgplan, het resultaat ervan, en het eventueel bijstellen van het zorgplan, is noodzakelijk voor het bereiken van een blijvend effect. Het controleschema wordt individueel opgesteld, afhankelijk van het risicoprofiel, de co-morbiditeit en de persoonlijke wensen. Via controle kan men het effect van de behandeling nagaan (gewichtsafname, toename bewegen, stoppen met roken, verlaging bloeddruk en cholesterol), veranderingen in het risicoprofiel vaststellen, veilig (medicatieveiligheid) en goed (therapietrouw) gebruik van medicijnen garanderen en suboptimaal medicijngebruik door patiënten en/of zorgverleners signaleren.

Het controleschema wordt individueel opgesteld, afhankelijk van het risicoprofiel, de co-morbiditeit en de persoonlijke wensen  en hetgeen bepaald is in de NHG/CBO CVRM 2019 Tijdens elk contact wordt geïnformeerd naar het therapietrouw zijn. Voor alle patiënten geldt dat er na juiste instelling van de medicamenteuze behandeling reguliere controle van het risicoprofiel moet plaatsvinden.

Na instelling van de behandeling is jaarlijkse evaluatie van de therapie gewenst, waarbij tevens wordt nagegaan of er veranderingen hebben plaatsgevonden in het risicoprofiel.